RUPTURE DU TENDON D'ACHILLE

TRAITEMENT

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  • Le tendon d'Achille est le tendon en arrière de la cheville qui réunit le muscle du mollet (triceps sural) à l’os du talon (le calcanéum). Le tendon d’Achille est palpable à la partie basse de jambe. Il s'agit du tendon le plus gros et du plus résistant de l'organisme.

  • Lors de la contraction du mollet, le tendon d'Achille permet la flexion plantaire de la cheville (pointe du pied vers le bas) dont la force assure :

    • la propulsion du pas,

    • la montée sur la pointe du pied,

    • la foulée lors de la course.

DESCRIPTION

POURQUOI CETTE PATHOLOGIE APPARAÎT-ELLE ?

  • La rupture du tendon d'Achille survient la plupart du temps sur un tendon sain, entre l’âge de 30 et 50 ans, lors d’un effort sportif qui dépasse la capacité de résistance du tendon.
     

  • La rupture peut survenir, beaucoup plus rarement, sur un tendon fragile en raison d’une tendinopathie (ou « tendinite »).

    • Cette atteinte préalable du tendon peut-être connue en raison de symptômes douloureux, mais elle peut n'avoir entraîné aucun symptôme.

    • Cette fragilité tendineuse peut être le fait d’une pathologie spécifique: rhumatisme inflammatoire, diabète, insuffisance rénale ou à la suite de la prise de certains antibiotiques de la famille des Quinolones.
       

  • Le mécanisme de la rupture est donc plus ou moins violent selon la résistance du tendon :

    • propulsion lors d'un saut ou de la course, réception lors d'un effort sportif.

    • effort modéré lors de la vie quotidienne sur un tendon fragilisé
      (montée plus ou moins rapide des escaliers, poussée une voiture, etc.…).

       

  • La rupture tendineuse siège :

    • habituellement au 1/3 inférieur de la jambe (en arrière de la cheville) en pleine zone tendineuse.

    • mais peut survenir aussi:

      • au niveau de la jonction tendino-musculaire (1/3 moyen de jambe).

      • ou au niveau de son insertion osseuse sur le calcanéum.

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COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ?

  • Les symptômes :

    • une douleur :

      • souvent décrite comme un claquement ou un coup de fouet.

      • aigue, violente à l’arrière de la cheville, à la partie basse du mollet.

      • lors d’un effort plus ou moins important.
         

    • une impotence fonctionnelle immédiate :

      • impossibilité de marcher, en déroulant bien le pas, ou de courir.
         

La douleur aiguë diminue ensuite, de même que l'impotence fonctionnelle, pouvant faire retarder la consultation avec le risque d’un diagnostic tardif.
 

  • En cas de rupture complète, il est donc possible de continuer à marcher, pied à plat, sans déroulé le pas mais impossible de monter sur la pointe de pied, ou de courir.
     

    • Le diagnostic repose sur l'examen réalisé par votre médecin.

      • L’interrogatoire retrouve les symptômes décrits ci-dessus.

      • A l’examen, la palpation, effectuée à plat ventre, retrouve une douleur à la palpation du tendon d'Achille avec parfois une dépression (vide tendineux) correspondant à la zone de tendon rompu.

      • Le test le plus fiable est : la compression transversale du mollet n'entraîne plus de flexion plantaire du pied.

      • Les examens complémentaires comme l'échographie (voire IRM si rupture ancienne) peuvent être demandés, mais ne sont nécessaires qu’en cas de doute diagnostic.

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Cas particulier : lors d'une rupture négligée (ancienne et non traitée).

  • la continuité du tendon peut paraître rétablie par un tissu cicatriciel de mauvaise qualité ou une cicatrice tendineuse allongée.

  • La gêne est variable : gonflement de la cheville, boiterie, difficulté pour la pratique des escaliers, manque de propulsivité à la marche, course impossible…

  • La palpation et la manœuvre de Thompson sont parfois moins démonstratives. Les examens complémentaires (échographie et IRM) aideront au diagnostic.

  • En l'absence de traitement, la rupture du tendon d’Achille peut cicatriser mais cette réparation spontanée se fait avec un tissu cicatriciel de mauvaise qualité (pouvant à nouveau se rompre) et un allongement du tendon, ce qui diminue la force du mollet.

  • Dans d’autres cas, il ne se fait aucune cicatrice tendineuse, laissant persister un « vide » tendineux à l’endroit de la rupture.

 
 
 
 

LE TRAITEMENT MÉDICAL (ORTHOPEDIQUE)

  • Le but du traitement (orthopédique ou chirurgical) est la cicatrisation du tendon par le rapprochement des extrémités de la rupture.
     

  • En dehors du traitement chirurgical, il existe le traitement « orthopédique ».
     

  • Le traitement  orthopédique consiste en une immobilisation de la cheville dans une position dite en équin pendant un minimum de 3 semaines (pointe du pied vers le bas mettant ainsi les extrémités rompues en contact) avant de remettre progressivement la cheville à 90° de l’axe de la jambe selon un protocole qui peut varier selon les équipes médicales.
     

  • Ce traitement orthopédique est plus souvent proposé aux patients les moins sportifs, les plus âgés, ou les plus fragiles.

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL

Pour les ruptures « aiguës », le chirurgien réalise une suture directe (bord à bord) du tendon permettant de rapprocher les extrémités rompues. 

 

  • Cette  réparation peut se faire à « ciel ouvert » classique, par voie  « mini invasive » ou par voie « percutanée » selon les dégâts sur le tendon, le délai de prise en charge (entre la rupture et la réparation), l'état général, les facteurs de risque du patient et surtout les habitudes du chirurgien.

  • Lors de la réparation "à ciel ouvert", il est réalisé une cicatrice en regard de la zone de rupture d'environ 10 cm. La rupture est suturée sous contrôle de la vue.

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  • La réparation par abord "mini invasif" fait appel à une suture classique assistée par un appareillage permettant de limiter l'abord cicatriciel à quelques centimètres.

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  • Lors de la réparation "percutanée", les extrémités sont rapprochées par manœuvres externes et elles sont maintenues en place avec un système de type « harpons » introduits par une incision centimétrique et dont les extrémités restent apparentes à la peau. Ce système est retiré à distance lorsque la cicatrisation tendineuse est acquise.

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  • Cas particulier : en cas d'arrachement de l'insertion osseuse du tendon d'Achille sur le calcanéum, celle-ci peut être réinsérée. Du matériel opératoire (broches, vis, ancres…) est très souvent utilisé afin d’assurer le maintien de la réparation.

Pour les ruptures anciennes ou chroniques :   

  • Il est souvent impossible de rapprocher les extrémités tendineuses car elles sont rétractées.  On utilise alors des techniques de réparations spécifiques à ciel ouvert.  Ces techniques nécessitent une cicatrice plus ou moins étendue selon les lésions et les techniques de réparations utilisées (de l’ordre de 10 à 30 cm).
     

    • En cas de cicatrisation fibreuse et allongée du tendon d'Achille, il peut en être réalisé un raccourcissement avec suture directe des extrémités.
       

    • En cas de rupture persistante avec perte de substance, il est le plus souvent nécessaire d'avoir recours à un transplant (ou greffe) tendineux pour combler l'espace entre les extrémités tendineuses et assurer la réparation de la rupture.    

  • On utilise ainsi des éléments anatomiques locaux ou situés à distance du tendon d'Achille :
     

    • Soit la gaine fibreuse (aponévrose) du muscle Triceps sural, qui peut être abaissée, retournée ou même prélevée pour combler la rupture.
       

    • Soit des éléments à distance du tendon d'Achille ou prélevés au niveau de la cheville, du mollet, voire même plus à distance (au niveau du genou par exemple). Ce prélèvement nécessite donc, le plus souvent une autre cicatrice et peut entraîner une modification de fonctionnement anatomique plus ou moins perceptible selon le transplant utilisé. Exemple : transfert du long fléchisseur de l’hallux.

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Dans les différents types de rupture (aigues ou chroniques) :

 

  • Le but de la réparation est d'obtenir une cicatrisation tendineuse de bonne qualité, limitant le risque d’une re-rupture et permettant de transmettre le plus normalement possible la force du mollet vers le pied.
     

  • Le tendon cicatrisé est généralement le siège d’un épaississement cicatriciel définitif. La récupération est longue, se faisant sur plusieurs mois, le plus souvent selon des protocoles stricts de rééducation. 
     

  • La reprise des activités quotidiennes peut être envisagée au bout de quelques semaines, celle des activités sportives au bout de quelques mois (souvent 5 à 6 mois pour les sports terrestres).
     

  • Il peut parfois persister des douleurs à l'effort en raison d'altérations tendineuses résiduelles (préexistant à la rupture dans le cadre de rupture sur pathologie tendineuse ou bien dans le cadre d'adhérences cicatricielles).
     

  • En cas de réparation d'une rupture négligée, la récupération est généralement plus longue et les possibilités d'activités sportives parfois plus restreintes.

 
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