PIED cheville nantes CONFLUENT
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TRAITEMENT
DESCRIPTION
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Les «métatarsalgies» sont l’ensemble des douleurs de l’avant du pied, en regard des têtes métatarsiennes.
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Le squelette de l’avant-pied est constitué de 5 os longs et parallèles, les métatarsiens, se prolongeant par plusieurs phalanges (le squelette des orteils).
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Les origines de ces douleurs sont très diverses et quelques fois même situées loin de l’avant pied (cheville…).
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Les métatarsalgies peuvent être isolées ou associées à d’autres pathologies de l’avant-pied (hallux valgus, orteils en griffes…) ou de l’arrière-pied et de la cheville (déformations osseuses, rétractions tendineuses, pied creux…). C’est donc un sujet complexe.
POURQUOI CETTE METATARSALGIE APPARAÎT-ELLE ?
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La longueur normale des métatarsiens ne doit rien au hasard mais suit une parabole harmonieuse avec une diminution progressive du 1er vers le 5ème, suivant une progression arithmétique. (C’est-à-dire que la longueur de chacun est déterminée en fonction de celle des voisins)
La pente des métatarsiens, c’est-à-dire leur angle d’attaque avec le sol, ne doit rien au hasard non plus, et diminue aussi du 1er au 5ème métatarsien ; la voute plantaire est ainsi plus creusée à l’intérieur du pied.
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C’est cette harmonie d’axe, de longueur et de pente des cinq métatarsiens qui permet une répartition harmonieuse des forces et des contraintes sur tout l’avant-pied.
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Les métatarsalgies sont la conséquence d’un excès de contraintes mécaniques sous l’avant-pied et les têtes métatarsiennes.
Harmonie de longueur des métatarsiens
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Cet excès de contraintes mécaniques des articulations métatarso-phalangiennes va être à l’origine de la dégradation des structures plantaires de l’avant pied.
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C’est surtout le cas pour le deuxième métatarsien fréquemment le plus long. On observe ainsi et de manière progressive une distension puis une rupture de la plaque plantaire.
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La stabilité des articulations n’est plus assurée et sous l’effet des tractions des tendons, les articulations se disloquent.
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L’orteil va se déformer en griffe avec subluxation puis luxation de la base phalangienne par rapport à la tête métatarsienne.
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Les lésions souples au début se fixent définitivement, les durillons s’épaississent et les déformations d’orteils empêchent bientôt le chaussage.
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En plus de lésions articulaires métatarso-phalangiennes, on peut également observer des lésions au niveau des segments osseux métatarsiens, le plus souvent sous la forme de fractures de fatigue (ou de stress).
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L’origine des métatarsalgies est multiple et n’est la traduction que d’une défaillance d’une structure anatomique assurant la transmission des contraintes mécaniques du segment jambier vers les orteils et le sol.
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Elles peuvent être la conséquence
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d’un problème local : à l’endroit même de la douleur (par exemple un hallux valgus) .On peut citer des exemples, mais on ne peut pas être exhaustif tant les conditions favorisantes sont multiples.
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C’est le cas sur un problème anatomique de longueur ou de verticalisation des métatarsiens (acquis lors d’une nécrose de tête par exemple).
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Excès de longueur des métaratasiens
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Le second métatarsien peut être atteint isolément en cas de faillite d’appui du 1er orteil dans le cadre d’un hallux valgus ou d’un gros orteil court, c’est le « syndrome du deuxième rayon ». Le premier métatarsien peut, lui aussi, être atteint et induire une souffrance des os sésamoïdes qui peuvent se fragmenter et nécroser (pied creux…).
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d’un problème à distance : c’est le cas des atteintes osseuses et articulaires de la jambe ou de la cheville : raideur de l’articulation, un équin (position fixée de la cheville vers le bas), une désaxation ou une anomalie congénitale du pied (pied creux…). Il peut également s’agir d’une anomalie des tendons et des muscles (rétraction du tendon d’Achille ou des gastrocnémiens ou d’un défaut de commande nerveuse (anomalie neuro-musculo-tendineuse…).
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Rétractation des gastrocnémiens
COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ?
Le diagnostic a souvent lieu en 2 étapes : la confirmation du diagnostic de métatarsalgie puis la recherche de ses causes.
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Les métatarsalgies se traduisent par des douleurs sous l’avant pied, dans les capitons plantaires. elles apparaissent à l’appui debout ou à la marche, au saut, au travail, dans des chaussures à semelles dures…
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elles limitent souvent l’activité physique ou sportive, peuvent irradier vers le haut en direction de la cheville ou de la jambe et disparaissent le plus souvent au repos et la nuit.
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Ces douleurs peuvent être diffuses, cas du « pied rond antérieur », avec développement d’un durillon plantaire étendu, ou plus localisées sous une seule articulation avec durillon plus petit et seulement en regard de la tête métatarsienne en cause.
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Parfois les douleurs se situent dans l’épaisseur du pied ou sur le dessus (fracture de fatigue).
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L’examen de l’appui plantaire recherchera :
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des signes cutanés (durillons, cors…) évocateurs de surcharges mécaniques,
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éliminera d’autres douleurs d’avant pied (notamment neurologiques comme pour la maladie de Morton).
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Les articulations métatarso-phalangiennes seront examinées avec soin à la recherche de lésions des plaques plantaires.
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L’examen clinique ne se limitera pas à l’avant pied, recherchant par un examen statique et dynamique à la marche des causes favorisantes sur l’ensemble du segment jambier, qu’elles soient osseuses, articulaires, musculaires ou tendineuses.
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Plusieurs types d’examens complémentaires peuvent être nécessaires :
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de simples radiographies des pieds et des chevilles (recherche d’anomalies congénitales, de longueur, de verticalisation, des dislocations articulaires…).
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si besoin à compléter par des scanners, échographies et IRM pour confirmer les lésions des articulations, des tendons, des plaques plantaires…
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si besoin, une scintigraphie osseuse, un emg...
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à réaliser avec un podologue, une étude du déroulé du pas (baropodométrie) sur plateau de marche peut être utile.
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LE TRAITEMENT MÉDICAL
Le traitement médical doit essayer de limiter les douleurs à l’appui et de corriger les causes favorisantes de la pathologie.
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Adaptation du chaussage: chaussures plus larges, plus souples et amortissantes, talons moins hauts.
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Orthèses plantaires (ou semelles orthopédiques): réalisées par votre pédicure podologue répartissant mieux les appuis permet une amélioration des douleurs. Parfois ces semelles peuvent corriger une attitude anormale (pied creux, trouble d’appui au sol…).
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Les soins de pédicurie font disparaître temporairement les durillons et les cors douloureux.
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Rééducation : Le maintien de la souplesse des articulations du pied par des séances de rééducation et des exercices d’auto-assouplissements quotidiens est capital surtout en cas de rétraction tendineuse « rétraction des gastrocnémiens»
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Dans certains cas une infiltration pourra être prescrite.
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D’autres fois, une immobilisation ou une suspension de l’appui sera nécessaire (fracture de fatigue).
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il faudra également contrôler le suivi médical des pathologies générales et chroniques pouvant être à l‘origine des métatarsalgies ou de ses complications (diabète…).
Scéance de rééducation
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En l’absence de traitement :
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les métatarsalgies peuvent aboutir à un véritable handicap quotidien et à une diminution de l’autonomie.
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Les douleurs augmentent, les déformations articulaires se fixent, les durillons s’épaississent ; les chaussures sont de moins en moins bien supportées.
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On peut même voir se développer des complications locales graves (cors infectés, fractures de fatigue…) nécessitant parfois des interventions chirurgicales importantes.
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LES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
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Le traitement chirurgical n’intervient qu’en cas de persistance des douleurs malgré le traitement médical ou du développement d’une gêne importante et/ou de l’apparition de complications.
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Le traitement chirurgical sera bien évidemment en rapport avec la ou les causes favorisantes.
Deux types de chirurgie peuvent être utilisées ; elles ne s’opposent pas, dépendent de votre déformation et des habitudes de votre chirurgien. Elles sont même parfois associées dans une même intervention.
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La chirurgie conventionnelle (dite à « ciel ouvert »), permet grâce à une incision de quelques centimètres d’intervenir sur les tendons, les os ou les articulations sous le contrôle de la vue.
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La chirurgie percutanée, consiste à intervenir par des incisions de seulement quelques millimètres, sur les tendons, les os ou les articulations à l’aide d’instruments spécifiques, le plus souvent sous contrôle radiologique pour vérifier les gestes effectués.
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Ces traitements comprennent différents gestes qui peuvent être isolés ou associés, traitant les lésions ostéo-articulaires des métatarsalgies mais également les causes favorisantes. On citera par exemple :
Des gestes osseux : ce sont des coupes osseuses « ostéotomies » dont le but est de corriger la longueur ou la pente d’un métatarsien, ré harmonisant les appuis au sol.
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Ces gestes ont pour but de diminuer la longueur excessive d’un ou de plusieurs métatarsiens responsables d’une métatarsalgie d’hyper appui, en pratiquant une ostéotomie de raccourcissement distale (ostéotomie de Weil ou bien ostéotomie DMMO percutanée) ou en modifiant la pente par rapport au sol par une ostéotomie proximale (ostéotomie Brt…).
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Ces gestes osseux peuvent nécessiter ou pas l’utilisation de matériel de fixation (vis, plaques, broches, agrafes, fils métalliques ou synthétiques ; en différents matériaux résorbables, inox, titane, carbone…).
AVANT
Excès de longueur des métaratasiens
APRÈS
Ostéotomie d’accourcissement des métatarsiens
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Des gestes articulaires : peuvent être nécessaires de traiter les articulations abîmées ou détruites : ceci peut se faire par des gestes conservateurs de libération articulaire (« arthrolyses ») en cas de subluxation.
Les gestes conservateurs peuvent également être réalisés sur les structures capsulaires (suture et réparation des plaques plantaires).
Quand l’articulation est trop dégradée, il peut être effectué un blocage articulaire, une simple résection ou même la pose d’une prothèse articulaire (implants métalliques, plastiques ou en polymères).
Des gestes tendineux ou musculaires :
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Au niveau des orteils, il peut être pratiqué des gestes d’allongements, de section ou de transferts tendineux, pour corriger les déformations.
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Il est également possible d’agir sur les causes de métatarsalgie : par exemple, en cas de rétraction des muscles et tendons du mollet (les gastrocnémiens) responsable d’une diminution de la flexion dorsale, on pourra allonger ces groupes musculaires pour permettre au pied de gagner en flexion dorsale, ce qui diminuera les contraintes sur l’avant-pied.
Allongement des gastrocnémiens
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Généralement, le traitement chirurgical est une combinaison de ces différents gestes, osseux, articulaires et/ou tendineux, agissant ainsi sur l’ensemble des structures atteintes par les métatarsalgies.