INSTABILITÉ DE LA CHEVILLE

TRAITEMENT

  • La cheville est une articulation normalement solide et stable grâce à sa morphologie osseuse et à ses nombreux renforts ligamentaires et tendino-musculaires.
    - La stabilité osseuse est obtenue par l’emboîtement du « talus » (astragale) dans la pince bimalléolaire (entre malléole médiale et malléole latérale).
    - La stabilité ligamentaire est complexe et obtenue par trois ensembles ligamentaires à la cheville, auxquels s’associent les ligaments des articulations avoisinantes :

DESCRIPTION

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  •  Le ligament latéral est composé trois faisceaux : le ligament tibiofibulaire antérieur (LTFA) le plus souvent lésé, le ligament fibulocalcanéen (FC) se dirigeant vers l’arrière et croisant les tendons fibulaires, le ligament talofibulaire postérieur en arrière, rarement touché.

Le ligament médial (interne) comporte deux faisceaux profonds : tibiotaliens antérieur (LTTA) et postérieur (LTTP) et le ligament deltoïde, superficiel fixant la malléole interne aux os voisins : naviculaire et calcanéum. Le faisceau tibionaviculaire est renforcé́ par le tendon tibial postérieur.

- Les ligaments intertibiofibulaires (LITF) et la membrane interosseuse forment la syndesmose et fixent la fibula (péroné) contre le tibia 
 

  • L’entorse de la cheville correspond à un étirement d’un ou plusieurs ligaments lors d’un mouvement forcé du pied.

- Selon la gravité du mécanisme, il peut y avoir une simple « distension », une « rupture complète » ou bien un « arrachement » de l’attache osseuse du ligament.

- Si le mécanisme lésionnel le plus fréquent est en varus équin ce qui correspond à une torsion du pied en dedans autour du bord latéral du pied au sol, il existe bien d’autres façons de se tordre le pied avec en conséquence des atteintes ligamentaires diverses.

- Les lésions ligamentaires ne s’arrêtent pas donc pas toujours à la cheville et très souvent il existe des lésions ligamentaires ou osseuses des articulations avoisinantes parfois difficles à mettre en évidence. 
 

  • L’immobilisation de la cheville après l’entorse permet le plus souvent la cicatrisation des ligaments ; mais parfois le ligament ne se répare pas correctement, occasionnant un « jeu anormal » de la cheville appelé « laxité articulaire ». Certaines morphologies du pied et des jambes pénalisent la récupération : pied creux, jambe plus courte, pied en dedans...

COMMENT EN FAIRE LE DIAGNOSTIC ?

  • L’instabilité correspond à la crainte de faire une entorse sur terrain irrégulier ou la tendance à la répétition des entorses, malgré un mécanisme mineur : en marchant sur un terrain plat par exemple. L’instabilité peut être douloureuse et conduit alors à la recherche de lésions associées.
     

  • L’objectif de l’examen est de confirmer que l’instabilité de cheville a bien une cause essentiellement ligamentaire. D’autres pathologies peuvent être à l’origine d’une instabilité (exemple : synostose et pied plat). L’examen permettra un testing ligamentaire c’est-à-dire la réalisation de manoeuvres dynamiques spécifiques du pied par rappport à la cheville pour rechercher un jeu articulaire anormal dont l’importance dépendra de la sévérité de l’atteinte ligamentaire.

QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES A REALISER ?

  • Les radiographies de la cheville de face et profil en charges ont demandées à la recherche de fractures ou d’arrachements osseux associés aux entorses. 
     

  • Dans certains cas, des radiographies particulières peuvent être envisagées : Les radiographies en stress (en reproduisant le mécanisme de l’entorse) permettent de visualiser le jeu articulaire (parfois limité par la contracture des muscles fibulaires). 
     

  • L’échographie permet un bilan ligamentaire et tendineux complet avec la possibilité de tests dynamiques.
     

  • L’arthroscanner et l’IRM complètent le bilan ligamentaire et recherche des lésions associées du cartilage ou des os (œdème intra osseux) dont la présence a un intérêt thérapeutique et thérapeutique.

 
 
 
 

LE TRAITEMENTS MÉDICAL

  • Avant la chirurgie, la stabilisation de la cheville peut se faire par :
     

    • des moyens orthopédiques simples comme un strapping, une chevillière voire une chaussure montante.

    • des orthèses plantaires (semelles orthopédiques réalisées par un pédicure podologue) avec un élément stabilisateur latéral.

    • Les infiltrations de corticoïdes soulagent certaines douleurs.

    • La rééducation permet de renforcer les muscles stabilisateurs de la cheville.

  • SI ON NE TRAITE PAS ?
     

    • Si les moyens orthopédiques peuvent pallier à la poursuivre des activités professionnelles voire sportives, la cheville risque malgré tout se dégrader et le risque évolutif est celui d’une arthrose douloureuse plusieurs années plus tard. 
       

    • En l’absence de traitement, l’instabilité persiste le plus souvent et s’aggrave, survenant sur terrain même peu accidenté ou même par terrain plat. Dans certains cas, la cheville évolue vers une arthrose douloureuse qui peut nécessiter un blocage de la cheville ou dans certains cas une prothèse de cheville.

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL

  • La chirurgie a pour but de réparer ou  le plus souvent de reconstruire c’est-à-dire de suppléer les ligaments défaillants ou non fonctionnels. Elle doit prendre en compte toutes les lésions associées, dépistées dans le cadre du bilan préopératoire ( irm ou arthroscanner), en sachant que certaines sont parfois découvertes pendant l’intervention (fissures tendineuses par exemple) et que d’autres n’ont pas de traitement chirurgical.
     

  • Dans certaines désaxations du pied comme le varus de l’arrière-pied qui favorisé la lésion ligamentaire, une correction d’axe peut être réalisée, par une section de l’os du talon par exemple, réorientant ainsi les contraintes mécaniques.

 
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