PIED cheville nantes CONFLUENT
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TRAITEMENT
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Le tendon d'Achille est le tendon terminal du muscle du mollet (le triceps sural). Il s'insère à sa partie basse au niveau du calcanéum (l'os du talon).
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Il est facilement palpable à la partie basse de la jambe. Il s'agit du plus gros et du plus résistant tendon de l’organisme. Il est parfois accompagné du tendon d'un muscle accessoire qui n'est pas présent chez tout le monde : le plantaire grêle.
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Lors de la contraction du mollet, le tendon d'Achille transmet la force qui permet la flexion plantaire de la cheville nécessaire :
- à la montée sur la pointe du pied.
- à la propulsion du pas.
- à la foulée lors de la course.
DESCRIPTION
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Les tendinopathies d’Achille sont de localisation variable:
- les tendinopathies corporéales : qui touchent le corps du tendon (partie du tendon d'Achille au-dessus du calcanéum).
- Les tendinopathies d'insertion (partie basse du tendon d'Achille au contact du calcanéum) parmi lesquelles, on retrouve :
la maladie de Haglund : conflit par frottement entre le tendon d’Achille et l'angle postérieur du calcanéum
les bursites rétro-calcanéennes.
les tendinopathies d'insertion : atteinte de l'insertion osseuse du tendon d'Achille sur le calcanéum.
POURQUOI CETTE PATHOLOGIE APPARAÎT-ELLE ?
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La maladie de Haglund :
- Résulte d’un conflit entre os et tendon c’est-à-dire à un frottement anormal entre la partie basse du tendon d’Achille et le coin postéro supérieur du calcanéum qui présente le plus souvent une anomalie morphologique.
- Il peut se produire une inflammation du tendon qui est irrité à sa face antérieure sur le bec calcanéen ainsi qu’une gêne au chaussage entre le contrefort de la chaussure et la saillie du calcanéum.
- Cette affection se rencontre chez des sujets souvent jeunes.
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Les tendinopathies d'insertion du tendon d'Achille résulte d’une évolution dégénérative de l'insertion osseuse du tendon d'Achille sur le calcanéum. Elle atteint des patients habituellement plus âgés que lors de la "tendinite" classique du sportif.
- On peut retrouver des lésions importantes avec déchirures tendineuses, désinsertion (détachement) partielle du tendon, présence de calcifications au sein du tendon; réactions osseuses du calcanéum avec ossifications au sein de la partie terminale du tendon d'Achille à la partie postérieure du calcanéum.
COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ?
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La maladie de Haglund :
- Correspond à des douleurs par conflit (frottement) au chaussage entre la partie postérieure du talon et la chaussure.
- Il peut aussi exister des douleurs de la partie basse du tendon Calcanéen irrité par la saillie osseuse intérieure du calcanéum.
- L’examen retrouve les signes de frottement cutané au niveau du talon avec rougeur et douleur à la palpation sur le coin du calcanéum.
- Il peut aussi exister des signes de souffrance tendineuse achilléenne basse.
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Les tendinopathies d'insertion du tendon d'Achille
- La douleur au niveau de l’attache du tendon d’Achille sur le calcanéum à l’arrière du talon s'installe le plus souvent progressivement.
- Au début la douleur peut ne survenir qu'après l’effort, puis survenir pendant l’effort, cédant parfois avec l’échauffement avant de reprendre au repos, puis enfin être permanente pendant et après l’effort déclenchant.
- La survenue d’ossifications au niveau de l’insertion du tendon sur le calcanéum peut entraîner un conflit (frottement) au chaussage si elles sont suffisamment volumineuses.
- Ces douleurs sont souvent associées.
- L’examen retrouve une douleur à la palpation de la partie terminale du tendon calcanéen au niveau de son insertion sur le calcanéum.
- Il peut également être perçu une "bosse" correspondant à une ossification au niveau de cette insertion.
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Des examens complémentaires, radiographies, échographie et IRM sont le plus souvent demandés.
- Ils permettent d'apprécier la morphologie du talon, de retrouver des lésions de la partie terminale du tendon d’Achille et d'en apprécier le stade évolutif.
LE TRAITEMENT MÉDICAL (ORTHOPEDIQUE)
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Le traitement initial est, le plus souvent, médical. Les principes :
- Repos fonctionnel - traitement médical anti inflammatoire - mesures diététiques (perte de poids, …)
- Rééducation privilégiant les étirements, ondes de chocs,
- Infiltration d'une bursite.
- Aménagement du chaussage avec port de talonnettes et modification du choix de chaussures avec contrefort postérieur confortable.
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Le traitement chirurgical est habituellement proposé en cas d'échec d’un traitement médical. Différents gestes sont possibles et plus ou moins associés selon les lésions.
LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
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En cas de conflit au coin postérieur et supérieur du calcanéum.
cette saillie peut être diminuée :
- par résection du coin postérieur du calcanéum.
- par ostéotomie du calcanéum.
Le choix repose sur la morphologie osseuse du talon (calcanéum et architecture du pied).
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Résection du coin postérieur du calcanéum:
La partie postérieure et supérieure du calcanéum, généralement trop saillante est rabotée.
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Ostéotomie du calcanéum:
Un coin osseux est retiré au milieu du calcanéum pour avancer sa partie postérieure et effacer la zone de conflit en arrière. Cette intervention nécessite une fixation par du matériel (vis, plaque …) pour obtenir la consolidation osseuse.
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Autres gestes:
- Désinsertion-réinsertion du tendon d'Achille: résection d’ossifications de la zone d’insertion du tendon calcanéen.
Les "becs de perroquets" saillants au niveau de l’insertion osseuse du tendon d'Achille sont réséqués. Cette intervention peut nécessiter de détacher partiellement le tendon et de le rattacher dans l'os, il s'agit d'une désinsertion-réinsertion du tendon d'Achille, appelé parfois Speedbridge.
- Gestes sur le tendon d'Achille: Ils peuvent être effectués isolement ou en association avec le traitement d'un conflit osseux. Il peut s’agir :
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d'un peignage pour une tendinose en regard d’un conflit avec le coin postéro supérieur du calcanéum.
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d’une plastie de renforcement d’un tendon calcanéen trop abimé.
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Le "peignage"
- Son but est d'obtenir un tendon calcanéen plus résistant après l’avoir incisé longitudinalement pour obtenir une cicatrisation qui le rende plus volumineux et solide. L’intervention consiste à réaliser des incisions verticales du tendon pour isoler des Bandelettes tendineuses. En cicatrisant, le tendon deviendra plus épais et résistant.
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Les plasties de renforcement du tendon calcanéen
- Parfois les dégâts tendineux initiaux ou après ablation des zones abimées, sont si importants que votre chirurgien aura recours à des gestes de renforcement du tendon d'Achille en utilisant un autre tendon.
- Il peut être utilisé des éléments anatomiques locaux ou situés à distance du tendon d'Achille.-
L’utilisation d'un élément local fait appel au tendon du fléchisseur du gros orteil prélevé à proximité avec une cicatrice complémentaire au niveau du pied. L’utilisation de ce tendon entraine un trouble de la flexion du gros orteil.
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L’utilisation d'un élément situé à distance fait appel à un prélèvement au niveau du genou avec utilisation d’un transplant constitué par une bandelette de tendon quadricipital avec le fragment de rotule sur lequel elle est insérée. Ce prélèvement nécessite une incision au niveau du genou. Le fragment de rotule est encastré dans le calcanéum et la bandelette de tendon quadricipital est suturée au tendon d’Achille. La fixation de la baguette osseuse de rotule est assurée par du matériel parfois résorbable. Ces interventions sont quasiment toujours réalisées à ciel ouvert et nécessitent une immobilisation post opératoire.
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Il est peut-être nécessaire d'être immobilisé (plâtre, attelle, botte amovible, …). Une période sans appui sera envisagée ou non selon le type d'intervention réalisée, la qualité de la réparation, les lésions constatées et la qualité tendineuse.
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L’objectif est de limiter ou supprimer le risque de survenue de nouveaux phénomènes douloureux : - en traitant des lésions tendineuses - et / ou supprimant des zones de conflit entre la zone d’insertion du tendon calcanéen et la chaussure.
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Pour les interventions isolées de suppression de conflit au chaussage, la récupération se fait en quelques semaines avec conseil d’aménagement ultérieur du chaussage selon les habitudes préopératoires.
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Pour les interventions avec traitement de lésions tendineuses, la récupération peut être longue, sur plusieurs mois avec le plus souvent un protocole de rééducation, bien défini selon chaque type d’intervention et comportant des étapes précises à respecter.
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La reprise des activités quotidiennes peut être envisagée au bout de plusieurs semaines. Il peut parfois persister ou réapparaitre des douleurs à l’effort en raison d’altérations tendineuses résiduelles. En cas de réparation de lésions importantes, la récupération peut être plus longue et les possibilités d’activités parfois plus restreintes.